Nehmen wir eine Arztpraxis, die in einem Quartal Leistungen im Wert von 70.000 Euro abrechnet. Voll bezahlt werden davon 60.000. Für die restlichen 10.000 Euro kommen 2.500 an.[3]
Das Honorar ist also nicht null. Aber die letzten Behandlungen bringen ein Viertel dessen, was sie auf dem Papier wert sind. Und wie hoch dieses Viertel tatsächlich ausfällt, erfährt die Praxis in vielen Fällen erst, wenn das Quartal längst vorbei ist.
An dieser Stelle wird aus einem bundesweiten Sparziel eine Entscheidung, die sich beim Ausmachen des Termins bemerkbar macht.
Budgetierung bei Ärzten: Die Kurzantwort
Budgetierung heißt im ambulanten Bereich nicht, dass ab einer bestimmten Patientenzahl kein Geld mehr fließt. Die Krankenkassen zahlen den Kassenärztlichen Vereinigungen, also den Standesvertretungen, über die alle niedergelassenen Ärzte abrechnen, eine gedeckelte Summe für einen großen Teil der Versorgung.[1] Die verteilen sie nach regionalen Regeln an die Praxen. Oberhalb des zugewiesenen Volumens wird weiter vergütet, aber deutlich geringer und teilweise erst nachträglich bezifferbar.[3]
Dahinter steht eine Konstruktion, die selten jemand in einem Stück beschreibt. § 27 des Fünften Sozialgesetzbuches gibt Ihnen einen Anspruch auf jede notwendige Krankenbehandlung.[9] § 71 verpflichtet dasselbe System auf stabile Beiträge, und dieses Sparziel wurde mit der Reform von 2026 noch einmal verschärft.[11] Zwischen beiden Normen steht keine Stelle mit der Pflicht, dafür zu sorgen, dass Sie tatsächlich einen Termin bekommen.
Der Anspruch bleibt bestehen, er ist nur nicht einlösbar. Wie es dazu kommt, lässt sich in sechs Schritten nachvollziehen.
Inhalt:
- Was „budgetiert“ bei Ärzten wirklich heißt
- Wie viel ein Behandlungsfall wert ist, ändert sich jedes Quartal
- Sechs Stufen zwischen Ihrem Beitrag und dem Praxiskonto
- Fester Preis, offene Menge, festes Budget: Zwei davon gehen, drei nie
- Was der nächste Patient noch bringt
- Am Quartalsende sinkt genau das, was an die Grenze stößt
- Eine Absage sieht immer gleich aus
- Spart das System dadurch überhaupt etwas?
- Warum einfaches Entbudgetieren die Frage nicht löst
- Ein US-Bundesstaat hat die Frage anders beantwortet
- Sechs Alternativen, und was jede davon kostet
- Jeder kann das Problem erklären. Niemand muss es lösen.
- Häufig gestellte Fragen
- Quellen
Was „budgetiert" bei Ärzten wirklich heißt
Die verbreitete Zuspitzung lautet: Ab einem bestimmten Punkt im Quartal arbeiten Ärzte gratis. Sie ist falsch, und sie verdeckt das eigentliche Problem.
Was tatsächlich passiert, ist ein Preiswechsel mitten im Quartal. Bis zu einer festgelegten Grenze gilt der volle Preis, darüber ein reduzierter. Dieses Verfahren heißt Abstaffelung. Daneben gibt es den Fall, dass ein rechnerischer Leistungswert nur zu einem Anteil ausgezahlt wird, die Quotierung.
Beide Verfahren sind die konkrete Stelle, an der ein kollektives Budget für eine einzelne Praxis spürbar wird. Ohne sie wäre ein Gesamtdeckel im Praxisalltag unsichtbar.
Zurück zum Beispiel vom Anfang. Die Grenze liegt bei 60.000 Euro, abgerechnet werden 70.000, die Restquote beträgt 25 Prozent. Ausgezahlt werden 62.500 Euro. Die letzten 10.000 Euro Leistung erzeugen 2.500 Euro Mehrerlös.
Der zweite Teil des Mechanismus wird fast nie erwähnt und ist für die Praxis womöglich der wichtigere. Bei gemeinsam quotierten Überschreitungen hängt der Auszahlungswert davon ab, wie viel alle anderen Praxen im selben Topf abgerechnet haben.[6] Die eigene Leistungsmenge kennt eine Praxis. Die der Gruppe nicht.
Zum niedrigen Grenzerlös kommt damit die Unsicherheit über seine Höhe. Für eine Entscheidung darüber, ob man zusätzliche Sprechstunden anbietet, ist Unsicherheit unter Umständen die schärfere Bremse als ein niedriger, aber bekannter Preis.
Wie groß dieser Spielraum ist, schwankt allerdings stärker, als die meisten vermuten würden. Dazu gleich die Zahlen.
Zwei Abgrenzungen gehören vorher dazu, weil sie regelmäßig durcheinandergeraten. Leistungen außerhalb des zugewiesenen Volumens sind nicht automatisch unbegrenzt bezahlt, sie können aus begrenzten Gruppentöpfen stammen und ebenfalls quotiert werden.[6] Und eine Honorarkürzung nach einer Abrechnungsprüfung ist keine Budgetierung, sondern eine Richtigkeitskontrolle.[25]
Wie viel ein Behandlungsfall wert ist, ändert sich jedes Quartal
Wie stark diese Grenzen schwanken, lässt sich an einer Region nachrechnen, die ihre Zahlen offenlegt. Die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg veröffentlicht die Fallwerte, aus denen sich das Volumen einer Praxis errechnet. Zwischen dem zweiten und dem dritten Quartal 2026 sieht der Vergleich so aus.
Indexiert, damit die Steigung der Linie direkt die prozentuale Veränderung zeigt. Die Eurowerte stehen an beiden Enden. Quelle: Eigene Berechnung nach KVBW-Originaltabellen Q2/2026 und Q3/2026. Grafik frei verwendbar unter Nennung der Quelle: gegenbefund.de
| Fachgruppe | Q2/2026 | Q3/2026 | Veränderung |
|---|---|---|---|
| Augenheilkunde | 23,49 € | 23,35 € | −0,6 % |
| Haut- und Geschlechtskrankheiten | 26,19 € | 25,23 € | −3,7 % |
| Orthopädie | 37,92 € | 35,43 € | −6,6 % |
| Kardiologie | 81,68 € | 71,43 € | −12,5 % |
| Rheumatologie | 58,73 € | 49,27 € | −16,1 % |
| Gastroenterologie | 29,39 € | 23,33 € | −20,6 % |
In der Gastroenterologie fällt der Fallwert von 29,39 auf 23,33 Euro, ein Minus von 20,6 Prozent. Für einen Behandlungsfall im Quartal bleibt damit ungefähr so viel budgetiertes Honorar wie für zwei Kinokarten. In der Rheumatologie sind es 16,1 Prozent, in der Kardiologie 12,5, in der Orthopädie 6,6.[4][5]
Diese Zahlen brauchen eine Einordnung, und zwar sofort, weil sie sonst das Falsche belegen. Der Fallwert ist ein Rechenparameter eines einzelnen Honorarbestandteils. Er ist nicht das Gesamthonorar einer Praxis, er ist nicht das, was ein Patient dem System wert ist, und er ist erst recht kein Einkommen. Es fehlen die Fallzahlen, der tatsächliche Leistungsmix, weitere Vergütungsbestandteile und sämtliche Praxiskosten von der Miete bis zum Personal.
Auch statistisch ist Vorsicht geboten. Zwei Quartale reichen nicht, um eine typische Schwankungsbreite zu bestimmen, und Baden-Württemberg ist ein regionales Beispiel, kein Bundeswert. Ein bundesweiter Vergleich mehrerer Kassenärztlicher Vereinigungen über mehrere Jahre existiert nicht.
Was die Zahlen trotzdem zeigen: Eine zentrale Rechengröße kann sich zwischen zwei aufeinanderfolgenden Quartalen zweistellig verändern. Und die Praxis erfährt ihr neues Volumen wenige Tage vor Quartalsbeginn.[3]
Dazu passt
Wer diese Preise überhaupt festlegt, entscheiden sechs Personen in einem Gremium, das kaum jemand kennt. Wie der Bewertungsausschuss die Vergütung von drei Millionen Patienten bestimmt.
Sechs Stufen zwischen Ihrem Beitrag und dem Praxiskonto
Zwischen Ihrem Beitrag und dem Konto einer Praxis liegen sechs Stufen. An keiner davon entscheidet jemand über Ihren einzelnen Termin.
An keiner dieser Stufen entscheidet jemand über den einzelnen Patiententermin. Quelle: Eigene Darstellung nach BMG, SGB V und KVBW. Grafik frei verwendbar unter Nennung der Quelle: gegenbefund.de
| Stufe | Ebene | Was dort passiert |
|---|---|---|
| 1 | Beiträge und Bundeszuschuss | Arbeitnehmer, Arbeitgeber und Bundeshaushalt zahlen ein |
| 2 | Gesundheitsfonds | Risikoadjustierte Zuweisung an die Krankenkassen |
| 3 | Bundesweite Bewertung | EBM und Orientierungswert, 2026 bei 12,7404 Cent je Punkt |
| 4 | Regionales Finanzierungsvolumen | Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung an die Kassenärztliche Vereinigung |
| quer dazu | § 85 Abs. 1 SGB V | Befreiende Wirkung: ab hier liegt das Mengenrisiko bei der Ärzteseite |
| 5 | Regionale Verteilungsregel | Honorarverteilungsmaßstab der Kassenärztlichen Vereinigung |
| 6 | Praxisbezogenes Volumen | Regelleistungsvolumen, darunter greift die Abstaffelung |
Am Anfang stehen Beiträge und Bundeszuschuss. Sie fließen in den Gesundheitsfonds, der sie risikoadjustiert an die Krankenkassen verteilt.
Auf der zweiten Stufe wird bundesweit bewertet. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab, also das Verzeichnis, das jeder ärztlichen Leistung eine Punktzahl zuweist, legt die Relationen fest. Über den Orientierungswert werden daraus Euro-Beträge. Er liegt 2026 bei 12,7404 Cent je Punkt. Aus 100 Punkten werden also 12,74 Euro.[2]
Auf der dritten Stufe entsteht das regionale Finanzierungsvolumen, die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung. Das ist die Summe, die eine Krankenkasse einer Kassenärztlichen Vereinigung für einen großen Teil der ambulanten Versorgung überweist. Der Zusatz „morbiditätsbedingt“ bedeutet, dass die Krankheitslast der Versicherten in die Berechnung eingeht.
Um welche Größenordnung es dabei geht: Für die ambulante ärztliche und psychotherapeutische Versorgung gab die gesetzliche Krankenversicherung 2025 rund 54 Milliarden Euro aus.[1] Auf die rund 74 Millionen gesetzlich Versicherten umgelegt sind das etwa 730 Euro im Jahr, also gut 60 Euro im Monat oder zwei Euro am Tag. Das ist der Betrag, über dessen Verteilung die folgenden drei Stufen entscheiden.[1]
Die vierte Stufe ist die regionale Verteilungsregel, der Honorarverteilungsmaßstab. Jede Kassenärztliche Vereinigung legt ihn selbst fest und bestimmt damit, wer aus dem gemeinsamen Topf wie viel bekommt.[8]
Auf der fünften Stufe wird daraus ein praxisbezogenes Volumen, in vielen Regionen das Regelleistungsvolumen. Es errechnet sich aus der Fallzahl des Vorjahresquartals, multipliziert mit dem Fallwert der Arztgruppe und mit Anpassungsfaktoren.[3] Eine stark wachsende Praxis gerät dadurch in eine Verzögerung: Mehr Patienten heute erzeugen nicht sofort ein größeres Volumen, weil die Referenz ein Jahr zurückliegt.
Die sechste Stufe ist die Abstaffelung, mit der dieser Artikel begonnen hat.
Eine Norm steht quer zu dieser Kette, und sie entscheidet mehr als alle sechs Stufen zusammen.
Quer zu dieser Kette steht die Norm, die das Ganze trägt und die in der öffentlichen Debatte fast nie vorkommt. Nach § 85 Absatz 1 des Fünften Sozialgesetzbuches hat die Krankenkasse mit der Zahlung der Gesamtvergütung ihre Pflicht erfüllt.[7] Juristen nennen das die befreiende Wirkung. Was nach der Überweisung an Leistungsmenge entsteht, ist nicht mehr das finanzielle Risiko der Kasse.
Damit ist die zentrale Frage jedes Budgetsystems bereits beantwortet, bevor irgendjemand über Patienten spricht: Das Mengenrisiko liegt bei der Ärzteseite.
Fester Preis, offene Menge, festes Budget: Zwei davon gehen, drei nie
Wer an dieser Stelle die Abschaffung des Budgets für die naheliegende Antwort hält, sollte die Rechnung zu Ende führen. Bei einheitlichem Preis gilt: Gesamtausgaben sind Preis mal Menge. Daraus folgt eine Unmöglichkeit.
Ein fester positiver Preis, eine vollständig offene Menge und eine feste Ausgabensumme lassen sich nicht gleichzeitig zusagen. Zwei von drei gehen immer, alle drei nie. Irgendeine Größe muss reagieren.
Dafür kommen vier Größen in Frage, und jede hat einen anderen Adressaten.
| Was reagiert | Wie es im System aussieht | Wer die Anpassung trägt |
|---|---|---|
| Der Preis | Abstaffelung, sinkender Auszahlungswert | Ärzte und Psychotherapeuten |
| Die Menge | Praxisvolumen, Zugangsfilter, Warteschlange | Patienten und Praxen |
| Die Finanzierung | Beitragssatz, Zusatzbeitrag, Steuerzuschuss | Beitrags- und Steuerzahler |
| Die Leistungsdefinition | Leistungskatalog, Indikationsregeln | Versicherte insgesamt |
Deutschland hat sich historisch überwiegend für Preis und Menge entschieden. Wir halten das für die aufschlussreichste Beobachtung an diesem System: Das sind genau die beiden Größen, die am wenigsten sichtbar sind. Die Finanzierung zu erhöhen ist politisch teuer, den Leistungskatalog zu kürzen ist konfliktträchtig. Ein sinkender Auszahlungswert dagegen steht in keiner Nachricht.
Historisch begann das mit dem Gesundheitsstrukturgesetz Anfang der 1990er Jahre, das die Ausgabenentwicklung an die Einnahmen der Krankenkassen koppelte.[13] Ein späterer Bericht des Bundestages beschreibt den Folgeeffekt nüchtern: Stieg die Zahl der abgerechneten Punkte schneller als das Budget, sank der Punktwert. Praxen reagierten teilweise mit zusätzlicher Menge, was den Punktwert weiter drückte.[14]
Das ist die Logik eines gemeinsamen Topfes. Wer Leistungen vermeidet, verliert Anteil. Wer mehr abrechnet, gewinnt Anteil, aber wenn es alle tun, wächst die Summe nicht. Die Monopolkommission hat diesen Verteilungswettbewerb in ihrem Zwölften Hauptgutachten 1996/1997 beschrieben.[14]
Das praxisbezogene Volumen wurde als Antwort auf genau dieses Problem eingeführt. Es begrenzt die gegenseitige Mengenausweitung. Der Preis dafür ist der entgegengesetzte Anreiz: Jenseits der Grenze lohnt zusätzliche Arbeit weniger. Das System hat damit sein Steuerungsproblem getauscht.
Was der nächste Patient noch bringt
Was bringt einer Praxis der nächste zusätzliche Fall, wenn das Volumen ausgeschöpft ist?
Die naheliegende Antwort lautet, dieser Patient koste nur noch Geld. Ohne Kalkulation ist das nicht belastbar, und die Übertreibung schadet dem Argument.
Ein zusätzlicher Termin verursacht nicht erneut die Monatsmiete. Kurzfristige Fixkosten dürfen nicht bei jedem einzelnen Patienten so behandelt werden, als entstünden sie neu. Relevant sind zusätzliche Material- und Personalzeitkosten, gegebenenfalls Überstunden.
Bei einer bereits ausgelasteten Praxis kommt etwas anderes hinzu: Der Termin verdrängt einen anderen Termin, Dokumentationszeit oder Erholung. Ökonomen nennen das Opportunitätskosten. Und langfristig müssen Räume, Personal und Geräte ohnehin finanziert werden, weshalb es auch nicht reicht, dauerhaft nur die variablen Kosten zu erstatten.
Belastbar bleibt der Kern: Ein stark verringerter Mehrerlös verändert den Anreiz, zusätzliche Kapazität bereitzustellen.
Die möglichen Reaktionen sind unspektakulärer, als die Debatte nahelegt.
Weniger offene Zusatztermine. Keine Aufnahme neuer Patienten. Längere Abstände zwischen Kontrollterminen. Planbare Leistungen im Folgequartal. Ein veränderter Leistungsmix.
Ein Hinweis noch, der methodisch wichtig ist. Eine Praxis kann ihr erwartetes Volumen schon zu Jahresbeginn einplanen, etwa über die Zahl der angebotenen Sprechstunden. Eine gleichmäßige Verteilung der Termine über das Quartal würde Budgetwirkungen deshalb nicht widerlegen.
Am Quartalsende sinkt genau das, was an die Grenze stößt
Einen systematischen Beleg dafür, dass Praxen auf diese Anreize reagieren, gibt es. Er ist gut, und er ist alt.
Bei Leistungen, die immer voll vergütet werden, sind die Rückgänge deutlich kleiner. Einzige Ausnahme sind die Hausärzte. Quelle: Himmel und Schneider, HCHE Research Paper 14 (2017), TK-Daten. Grafik frei verwendbar unter Nennung der Quelle: gegenbefund.de
| Fachgruppe | Koeffizient |
|---|---|
| Dermatologie | −14,15 |
| Augenheilkunde | −13,88 |
| Gynäkologie | −11,45 |
| HNO-Heilkunde | −9,69 |
| Orthopädie | −9,15 |
| Allgemeinmedizin | −8,71 |
Konrad Himmel und Udo Schneider vom Hamburg Center for Health Economics untersuchten Abrechnungsdaten der Techniker Krankenkasse aus den Jahren 2013 und 2014. In den letzten 14 Tagen eines Quartals lag die Aktivität bei budgetierten Leistungen unter der Vergleichsperiode: In der Dermatologie um 14,15, in der Augenheilkunde um 13,88, in der Gynäkologie um 11,45 Punkte. Allgemeinmedizin, HNO und Orthopädie liegen zwischen 8,71 und 9,69.[15]
Die Einheit ist entscheidend und wird in der Berichterstattung regelmäßig falsch wiedergegeben. Es handelt sich um Prozentpunkte einer normalisierten Aktivitätsgröße, gemessen an ausgewählten abrechenbaren Leistungen. Es sind keine 14 Prozent aller angebotenen Termine.
Entscheidend ist die Kontrollgruppe. Leistungen, die immer zum vollen Preis vergütet werden, sind deutlich weniger betroffen. Bei den Fachärzten fallen die Rückgänge dort viel kleiner aus und zeigen sich erst unmittelbar vor dem Quartalswechsel. Die Autoren schließen daraus, dass gezielt die Leistungen zurückgehen, die an die Mengengrenze stoßen.[15]
Eine Fachgruppe fällt aus diesem Muster. Bei Hausärzten sinkt am Quartalsende auch die nicht budgetierte Leistung ähnlich stark. Die Autoren erklären das damit, dass hausärztliche Leistungen eng zusammenhängen und überwiegend über Quartalspauschalen vergütet werden, die sich je Patient nur einmal im Quartal abrechnen lassen.[15]
Zwei Befunde gehören noch dazu. Hausärzte holen zu Quartalsbeginn deutlich auf, um 7,11 Punkte in den ersten beiden Wochen; bei Fachärzten ist dieser Nachholeffekt gering oder statistisch nicht belegbar. Und die Patienten weichen aus: Im ärztlichen Bereitschaftsdienst steigt die Zahl der Notfälle in den letzten 14 Quartalstagen um 10,56 Punkte. In den Krankenhausnotaufnahmen findet sich dieser Anstieg nicht.[15]
Und dann ist da das Datum. Die Daten stammen aus 2013 und 2014. Das Vergütungssystem hat sich seitdem mehrfach geändert. Ein Kalenderprofil über viele Praxen und Fachgruppen ist etwas anderes als eine einzelne Patientenerzählung, aber es ersetzt keine Messung für 2026.
Womit wir bei der Lücke wären, die dieser Artikel eigentlich beschreibt. Abgelehnte oder aufgegebene Terminwünsche erscheinen in keinem Abrechnungsdatensatz. Nicht erbrachte notwendige Versorgung erzeugt keinen Leistungsfall. Sie verschwindet nicht nur aus der Praxis, sondern auch aus der Statistik.
Eine Absage sieht immer gleich aus
Nichts von alldem taucht in Ihrem Leben als Budgetfrage auf.
Sie sehen einen Termin in sechs Wochen. Oder den Satz, dass derzeit keine neuen Patienten aufgenommen werden. Oder die Bitte, im nächsten Quartal noch einmal anzurufen.
Eine Absage sieht immer gleich aus. Sie sieht gleich aus, wenn Personal fehlt, wenn der Termin medizinisch nicht dringlich ist, wenn ein anderer Versorgungsweg vorgesehen ist und wenn zusätzliche Termine wirtschaftlich unattraktiv wären. Aus der Antwort am Telefon lässt sich der Grund nicht erschließen.
Dass es an Zugang fehlt, ist gut belegt. Eine Forsa-Befragung im Auftrag der Techniker Krankenkasse ergab im Februar 2026, dass 56 Prozent der gesetzlich Versicherten länger als vier Wochen auf einen Facharzttermin warten, 35 Prozent sogar mehrere Monate.[16]
Über die Ursache sagt diese Zahl allerdings nichts. Wartezeiten entstehen aus Arztdichte, Personalmangel, Teilzeitquoten, demografischer Entwicklung, Terminorganisation und Selbstüberweisungen. Die Budgetierung ist eine mögliche Ursache unter mehreren, und wie groß ihr Anteil ist, lässt sich mit den verfügbaren Daten nicht beziffern. Wie stark schon die reine Angebotsseite wirkt, zeigt die Bedarfsplanung, die Ihren Landkreis als versorgt führt, während Sie auf einen Termin warten.
MYTHOS: „Wenn das Budget der Praxis aufgebraucht ist, habe ich keinen Anspruch mehr.“
FAKT: Der Anspruch nach § 27 SGB V wird nicht in einen Quartalstopf übersetzt. Aus „mein Vergütungsvolumen ist ausgeschöpft“ folgt rechtlich nicht „Ihr Anspruch besteht nicht mehr“.[9] Umgekehrt gibt die freie Arztwahl nach § 76 SGB V auch keinen Anspruch auf einen sofortigen Termin in einer bestimmten Praxis.[12] Beides gilt gleichzeitig, und genau daraus entsteht die Lücke.
Quelle: SGB V, §§ 27 und 76
Spart das System dadurch überhaupt etwas?
Bevor diese Frage beantwortet wird, muss eine andere geklärt sein: Verglichen womit?
„Das System spart“ kann mindestens vier verschiedene Dinge heißen. Weniger Ausgaben als im Vorjahr. Weniger als ohne Reform prognostiziert. Ein niedrigerer Preis für dieselbe Leistung. Oder ein geringerer tatsächlicher Ressourcenverbrauch.
Eine nominale Ausgabensteigerung kann gegenüber einer plausiblen Referenz durchaus eine Einsparung sein. Ohne Vergleichsmaßstab ist die Aussage weder wahr noch falsch, sondern unbestimmt.
Eine verbreitete Annahme lässt sich aber klar entscheiden. Die Vorstellung, die Kasse spare nur dieses Quartal und zahle im nächsten ohnehin, ist falsch. Wegen der befreienden Wirkung der Gesamtvergütung erzeugt verschobene Aktivität im budgetierten Bereich keine automatische Zusatzzahlung im Folgequartal.[7] Für diesen Zahlungsweg begrenzt die gesetzliche Krankenversicherung ihre Ausgaben tatsächlich.
Was daraus nicht folgt: Dass damit sämtliche Ausgaben oder alle Folgekosten begrenzt wären. Dieselbe Ausgabenbremse kann fünf verschiedene Wirkungen haben.
| Was passiert | Für die Kassenfinanzen | Für die Versorgung |
|---|---|---|
| Gleiche Versorgung, geringerer Preis | echte Ersparnis | Qualität kann gleich bleiben |
| Weniger unnötige Leistungen | Ausgaben und Ressourcen sinken | erwünscht, wenn richtig ausgewählt |
| Weniger notwendige Leistungen | Ausgaben sinken kurzfristig | Gesundheitsschaden möglich |
| Verlagerung in einen anderen Sektor | ein Topf wird entlastet | hängt vom Ersatz ab |
| Aufschub mit späterer Behandlung | kurzfristige Entlastung | langfristig teurer möglich |
Hier liegt der Grund, warum diese Debatte seit Jahrzehnten stillsteht. Wer sagt, Budgetierung spare, meint meist die ersten beiden Wirkungen. Wer sagt, sie schade, meint die letzten drei. Beide können gleichzeitig recht haben, weil sie über verschiedene Sachverhalte sprechen.
Und ein Teil des Streits ist gar keine Effizienzfrage. Ein niedrigerer Auszahlungswert verschiebt Einkommen von Leistungserbringern zu Beitragszahlern, ohne zunächst die Zahl der Behandlungen zu verändern. Das ist eine politische Verteilungsentscheidung. Zu einem Versorgungsproblem wird sie erst, wenn die Vergütung dauerhaft so niedrig ausfällt, dass Kapazität wegfällt.
Warum einfaches Entbudgetieren die Frage nicht löst
Seit dem 1. Oktober 2025 werden definierte hausärztliche Leistungen innerhalb der Gesamtvergütung grundsätzlich vollständig vergütet, für große Teile der Kinder- und Jugendmedizin galt das bereits vorher.[1] Die Reform wird als Entbudgetierung der Hausärzte bezeichnet.
Drei Präzisierungen fehlen in fast jeder Wiedergabe. Die Regelung betrifft die hausärztliche Versorgung, nicht die fachärztliche. Sie betrifft einen definierten Leistungsbereich, nicht jede Tätigkeit einer Hausarztpraxis. Und der Stand vom Oktober 2025 ist nicht der Stand von heute.
Denn das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom 24. Juli 2026 hat bereits wieder differenziert.[17] Übersteigt der anerkannte Leistungsbedarf das festgesetzte Volumen, kommen Ausgleichszahlungen in Betracht. Sind diese Ausgleichszahlungen erforderlich, greift eine zweite Bedingung. Steigt zugleich die Leistungsanzahl gegenüber dem Vorjahresquartal, wird die darüber hinausgehende Menge mit einem Abschlag vergütet. Die Begründung dafür heißt Kostendegression: Zusätzliche Fälle sollen bereits finanzierte Kapazität nutzen und deshalb günstiger sein.[18]
Das ist wieder eine Abstaffelung, nur unter einem anderen Namen. Wie hoch der Abschlag ausfällt, steht allerdings nicht im Gesetz. Es beauftragt den Bewertungsausschuss, die Höhe bis zum 7. September 2026 festzusetzen. Das Gremium hat am 25. August 2026 über die Umsetzung des Gesetzes beraten, in seiner veröffentlichten Beschlussliste findet sich zum Stichtag dieser Recherche jedoch kein Beschluss, der einen Abschlagswert nennt. Der schärfste Hebel dieser Reform ist damit beschlossen, aber noch nicht beziffert.
| Zeitpunkt | Was gilt | Für wen |
|---|---|---|
| bis 30.09.2025 | Mengenbegrenzung im Regelfall | hausärztlich und fachärztlich |
| ab 01.10.2025 | definierte Leistungen voll vergütet | nur hausärztlich, Pädiatrie schon vorher |
| ab 2026 | Ausgleichszahlung plus Mengenabschlag | hausärztlich und pädiatrisch |
| ab 2027 | Teil der extrabudgetären Leistungen wird neu geordnet | alle Fachgruppen |
Warum ein offener Preis allein keine Termine schafft
Der ökonomische Grund dafür, dass Entbudgetierung allein kein Kapazitätsprogramm ist, liegt woanders. Ein offener Preis wirkt unterschiedlich, je nachdem was tatsächlich knapp ist. Gibt es ungenutzte Kapazität, kann er sie attraktiv machen, und der Zugang verbessert sich wirklich. Ist eine Praxis personell voll ausgelastet, ist der unmittelbare Effekt vor allem ein höherer Erlös für ohnehin geleistete Arbeit.
Für 2027 ordnet dasselbe Gesetz einen Teil der bisher außerhalb der Gesamtvergütung bezahlten Leistungen wieder neu.[19] Die Kassenärztliche Bundesvereinigung rechnete im Mai 2026 mit einem Finanzierungsäquivalent von rund 46 Millionen Behandlungsfällen.[20] Diese Zahl stammt von der Interessenvertretung der Vertragsärzte und ist eine aus Geldbeträgen umgerechnete Größe, keine Beobachtung ausgefallener Versorgung. Wie die Anpassung real ausfällt, hängt von Preisen, Leistungsmix, Arbeitsorganisation und Nachfrage ab. Diese Reaktionen enthält die Rechnung nicht.
Bemerkenswert an diesem Gesetzgebungsverfahren ist die Frontstellung, die sich nicht halten lässt. Der GKV-Spitzenverband begrüßte die Rücknahme extrabudgetärer Anreize mit dem Argument, mehr Geld sei kein Wirkungsnachweis.[21] Der Verbraucherzentrale Bundesverband stimmte einnahmenorientierten Begrenzungen zu und lehnte gleichzeitig zusätzliche Belastungen für Patienten ab.[22] Die Erzählung „Ärzte und Patienten gegen Kassen“ trifft hier nicht zu. Wie sich der Reformrahmen 2026 insgesamt darstellt, haben wir in der Analyse der GKV-Reform beschrieben.
Ein US-Bundesstaat hat die Frage anders beantwortet
Die deutsche Debatte kennt zwei Antworten: Budget oder kein Budget. Maryland zeigt eine dritte.
Der Bundesstaat betreibt gemeinsam mit der US-Gesundheitsbehörde CMS ein Modell mit festen Jahresbudgets für Krankenhäuser. Anders als hierzulande ist daran die Verantwortung für die Gesamtkosten der Bevölkerung geknüpft, dazu Qualitätsziele und Investitionen in die Primärversorgung.[23]
Der entscheidende Unterschied ist ein Vorzeichen. Ein Versorgungsverbund profitiert dort finanziell, wenn vermeidbare Krankenhausaufnahmen entfallen. Im deutschen kollektiven Honorartopf gilt das Gegenteil: Wer Leistungen vermeidet, verliert Anteil. Das Budget ist in Maryland nicht nur eine Preisbremse für bereits geleistete Arbeit, sondern Teil einer Verantwortung für den gesamten Versorgungspfad.
Die veröffentlichte Evaluation der Jahre 2019 bis 2022 schätzt für den Zeitraum 2019 bis 2021 Nettoeinsparungen von 689 Millionen US-Dollar, einschließlich besonderer Modellzahlungen. Die zusätzliche Primärversorgungskomponente kostet rund 96 Millionen Dollar pro Jahr. Eine statistisch signifikante ausgleichende Einsparung wurde für sie nicht nachgewiesen.[24]
Dieser zweite Befund ist der interessantere, weil er in der deutschen Debatte praktisch nie formuliert wird: Eine Verbesserung kann ihren Preis wert sein, ohne sich selbst zu finanzieren. Wer Primärversorgung stärken will, sollte die Selbstfinanzierung nicht zur Bedingung machen. Wer sie ablehnt, kann sich nicht darauf berufen, dass sie sich nicht rechnet, ohne den Nutzen zu bewerten.
96 Millionen Dollar im Jahr, ohne nachgewiesene Gegenfinanzierung. Der unbequemste Befund aus Maryland ist nicht die Einsparung, sondern dieser: Eine Verbesserung kann ihren Preis wert sein, ohne sich selbst zu bezahlen. In der deutschen Debatte gilt die Gegenfinanzierung fast immer als Bedingung.
Übertragbar ist der Fall nur begrenzt. Es handelt sich um ein komplexes regionales Modell, nicht um einen kontrollierten Test einer einzelnen Budgetregel. Die Beträge lassen sich nicht auf deutsche Beitragssätze übersetzen. Und Maryland hat als einziger US-Bundesstaat seit den 1970er Jahren eine einheitliche Preisregulierung für Krankenhäuser über alle Kostenträger hinweg. Diese Vorgeschichte ist Teil der Erklärung, und in Deutschland gibt es sie nicht.
Sechs Alternativen, und was jede davon kostet
Wenn eine der drei Zusagen fallen muss, bleibt die Frage, welche und zu wessen Lasten. Mehrere Konstruktionen beantworten sie unterschiedlich.
Vorhaltevergütung. Das System kauft verfügbare Kapazität ein, statt ausschließlich einzelne Verrichtungen zu bezahlen. Das finanziert Bereitschaft und Koordination, die heute schlecht abgebildet sind. Es löst die Mengenfrage aber nicht, sondern verschiebt sie auf die Frage, wie viel Kapazität vereinbart wird.
Risikokorridore und Ausnahmefonds. Das Risiko zusätzlicher Menge wird zwischen Kasse und Praxis geteilt, statt vollständig einer Seite zugewiesen. Das nimmt der Abstaffelung die Härte. Es erfordert eine Regel dafür, wann der Fonds greift, und die ist selbst wieder eine Verteilungsentscheidung.
Episodenvergütung. Bezahlt wird ein Behandlungszusammenhang statt jeder Einzelleistung. Das reduziert den Anreiz, jeden Schritt abzurechnen. Es schafft dafür einen Anreiz, innerhalb der Episode zu sparen und schwierige Fälle zu meiden.
Bevölkerungsbudget. Ein Verbund erhält eine Summe für die Versorgung einer definierten Bevölkerung. Das ist der Weg, den Maryland geht. Ohne belastbare Risikoadjustierung wird daraus allerdings ein besonders großer Deckel. Und einer, bei dem es sich lohnt, teure Patienten nicht aufzunehmen.
Priorisierte Warteschlange. Termine werden nach medizinischer Dringlichkeit vergeben statt danach, wer zuerst und am häufigsten anruft. Das macht die Knappheit messbar und die Zuteilung begründbar. Es macht sie zugleich sichtbar, und eine sichtbare Warteschlange ist politisch unbequemer als eine unsichtbare.
Steuerung vor dem Facharztkontakt. Statt die Menge nachträglich über den Preis zu begrenzen, ließe sie sich vorab über den Zugangsweg steuern, also über eine medizinische Ersteinschätzung und eine gestärkte Primärversorgung. Das ist die international am häufigsten gewählte Antwort und zugleich die voraussetzungsreichste, weil sie ausreichende Kapazität auf der ersten Ebene erfordert. Diesem Modell widmen wir einen eigenen Artikel.
Keine dieser Optionen hebt die Ausgangsrechnung auf.
Eine Frage prüft jeden Vorschlag zur Vergütungsreform: Welche der drei Zusagen geben Sie auf, fester Preis, offene Menge oder feste Summe? Und wer merkt es zuerst? Wer darauf keine Antwort hat, hat die Rechnung nicht zu Ende geführt.
Jeder kann das Problem erklären. Niemand muss es lösen.
Gehen wir die Kette ein letztes Mal durch, diesmal von der anderen Seite.
Der Patient fragt eine Praxis nach einem Termin. Die Praxis kennt ihr Personal und ihre erwarteten Erlöse, aber nicht die Abrechnung der Nachbarpraxen. Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt Mittel, verhandelt deren Gesamtumfang aber nicht allein. Die Krankenkasse finanziert den vereinbarten Rahmen und ist mit der Zahlung ihrer Pflicht ledig. Der Gesetzgeber kann auf den Anspruch verweisen, der in § 27 unverändert steht.
Und § 12 verpflichtet das Ganze auf das medizinisch Notwendige, was ausdrücklich kein Auftrag ist, möglichst wenig zu behandeln.[10]
Eine Einschränkung dieser Analyse gehört an diese Stelle, und sie spricht gegen sie. Das Gesetz kennt einen Ausweg. Nach § 71 sind Vergütungsvereinbarungen so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, „es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten“.[11] Die Beitragssatzstabilität ist also kein absoluter Vorrang.
Nur richtet sich dieser Satz an die Vertragspartner, die über Vergütungen verhandeln. Er verpflichtet niemanden, Ihnen einen Termin zu verschaffen. Und er setzt voraus, dass zuvor alle Wirtschaftlichkeitsreserven ausgeschöpft sind, was niemand abschließend feststellt. Die Klausel zeigt, dass der Gesetzgeber den Konflikt gesehen hat. Sie löst ihn nicht auf.
Jeder dieser Akteure kann einen realen Teil des Problems erklären, ohne den konkreten Patienten weiterzuversorgen.
Daraus folgt keine Schuldzuweisung. Die Lücke entsteht aus einer Arbeitsteilung, die für sich genommen sinnvoll ist. Naturgegeben ist sie deswegen aber nicht. Meldepflichten, klare Zuständigkeiten und überprüfbare Zugangsstandards könnten sie verkleinern.
Am hartnäckigsten macht sie etwas anderes. Weil nicht erbrachte Versorgung keinen Leistungsfall erzeugt, ist die Verantwortungslücke zugleich eine Messlücke.
Was nicht gezählt wird, wird niemandem zugerechnet. Und was niemandem zugerechnet wird, verpflichtet niemanden. Der Termin, den Sie nie bekommen haben, taucht in keiner Statistik des deutschen Gesundheitssystems auf.
Die eigentliche Frage lautet deshalb nicht, ob es ein Budget geben soll. Sie lautet: Wer schuldet Ihnen einen funktionierenden Versorgungspfad, und wie wird der finanziert?
Diese Frage ist bislang nicht beantwortet. Sie wird auch nicht gestellt.
Häufig gestellte Fragen
Was bedeutet Budgetierung bei Ärzten?
Budgetierung bedeutet, dass für einen großen Teil der ambulanten Versorgung im Voraus eine begrenzte Gesamtsumme feststeht. Die Krankenkassen zahlen diese Summe an die Kassenärztlichen Vereinigungen, die sie nach regionalen Regeln auf die Praxen verteilen. Leistungen oberhalb des zugewiesenen Volumens werden weiter vergütet, aber zu geringeren Beträgen.
Was passiert, wenn das Budget einer Arztpraxis aufgebraucht ist?
Die Vergütung fällt nicht auf null, sondern auf einen reduzierten Satz. Im Rechenbeispiel dieses Artikels erzeugen die letzten 10.000 Euro Leistungswert noch 2.500 Euro Honorar. Wie hoch dieser Anteil genau ausfällt, hängt von der regionalen Verteilungsregel ab und steht teilweise erst nach Quartalsende fest, weil er von der abgerechneten Menge aller Praxen im selben Topf abhängt.
Was ist ein Regelleistungsvolumen?
Das Regelleistungsvolumen ist ein regional verwendetes Instrument der Honorarverteilung. Es weist einer Praxis für bestimmte Leistungen ein Volumen zu regulären Preisen zu. Berechnet wird es typischerweise aus der Fallzahl des Vorjahresquartals, dem Fallwert der Arztgruppe und Anpassungsfaktoren. Es ist kein bundesweit einheitliches Patientenkontingent, andere Regionen nutzen andere Konstruktionen.
Wie viel Budget hat ein Hausarzt pro Patient?
Diese Frage lässt sich nicht seriös mit einer Zahl beantworten, und der naheliegende Wert führt in die Irre. Der Fallwert einer Arztgruppe, in Baden-Württemberg 2026 je nach Fach zwischen rund 23 und 81 Euro, ist ein Rechenparameter eines einzelnen Honorarbestandteils. Er enthält weder andere Vergütungsbestandteile noch den Leistungsmix noch die Praxiskosten und ist deshalb weder ein Umsatz noch ein Einkommen pro Patient.
Wie werden Ärzte bezahlt?
Niedergelassene Vertragsärzte rechnen ihre Leistungen für gesetzlich Versicherte nicht direkt mit der Krankenkasse ab, sondern mit ihrer Kassenärztlichen Vereinigung. Grundlage ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab, der jeder Leistung eine Punktzahl zuweist, die über den Orientierungswert in Euro umgerechnet wird. 2026 liegt dieser Wert bei 12,7404 Cent je Punkt.
Sind Hausärzte wirklich entbudgetiert?
Teilweise. Seit dem 1. Oktober 2025 werden definierte hausärztliche Leistungen grundsätzlich vollständig vergütet. Die Regelung gilt aber nur für einen abgegrenzten Leistungsbereich, und das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom 24. Juli 2026 hat mit Ausgleichszahlungen und einem Abschlag für Kostendegression bereits wieder eine Mengenregel eingeführt.
Sind Fachärzte auch entbudgetiert?
Nein. Die Entbudgetierung von 2025 betrifft die hausärztliche Versorgung sowie große Teile der Kinder- und Jugendmedizin. Für die fachärztliche Versorgung gelten die regionalen Mengenbegrenzungen weiter. Für 2027 sieht das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz zusätzlich vor, einen Teil der bisher außerhalb der Gesamtvergütung bezahlten Leistungen neu zu ordnen.
Darf mich ein Arzt abweisen, weil sein Budget aufgebraucht ist?
Rechtlich folgt aus einem ausgeschöpften Vergütungsvolumen nicht, dass Ihr Anspruch nach § 27 SGB V entfällt. Wer eine Kassenzulassung hat, übernimmt damit einen Versorgungsauftrag, also die Pflicht, in seinem Gebiet die Versorgung der gesetzlich Versicherten sicherzustellen. Dringliche Behandlung ist davon ohnehin nicht berührt. Umgekehrt begründet die freie Arztwahl nach § 76 SGB V keinen Anspruch auf einen sofortigen Termin bei einer bestimmten Praxis. Eine vollständige Auswertung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu dieser Frage liegt uns nicht vor, weshalb wir hier keine rechtliche Bewertung im Einzelfall vornehmen. — —
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Quellen
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BMG — Vergütung ambulanter ärztlicher Behandlungen. Überblick zu EBM, morbiditätsbedingter Gesamtvergütung, extrabudgetärer Vergütung und hausärztlicher Entbudgetierung.
→ Zum Originaldokument -
BMG — Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM). Systematik und bundesweiter Orientierungswert 2026 (12,7404 Cent je Punkt).
→ Zum Originaldokument -
KVBW — Regelleistungsvolumen (RLV). Berechnung aus der Fallzahl des Vorjahresquartals, Mitteilung wenige Tage vor Quartalsbeginn, Vergütung oberhalb des Volumens.
→ Zum Originaldokument -
KVBW — Fallwerte und Fallzahlen für das Quartal 2/2026 (Stand März 2026). Originaltabelle, Datengrundlage für Chart 1.
→ Zum Originaldokument (PDF) -
KVBW — Fallwerte und Fallzahlen für das Quartal 3/2026 (Stand Juni 2026). Originaltabelle, Datengrundlage für Chart 1.
→ Zum Originaldokument (PDF) -
KVBW — Freie Leistungen. Beispiel für quotierte Vergütung innerhalb begrenzter Arztgruppentöpfe.
→ Zum Originaldokument -
SGB V — § 85 Gesamtvergütung. Enthält die befreiende Wirkung: Mit der Zahlung der Gesamtvergütung hat die Krankenkasse ihre Pflicht erfüllt.
→ Zum Originaldokument -
SGB V — § 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung). Rechtsgrundlage des Honorarverteilungsmaßstabs.
→ Zum Originaldokument -
SGB V — § 27 Krankenbehandlung. Anspruch der Versicherten auf notwendige Krankenbehandlung.
→ Zum Originaldokument -
SGB V — § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot. Begrenzung der geschuldeten Versorgung auf das medizinisch Notwendige.
→ Zum Originaldokument -
SGB V — § 71 Beitragssatzstabilität. Einnahmenorientierung der Ausgabenentwicklung samt Ausnahme für die notwendige Versorgung.
→ Zum Originaldokument -
SGB V — § 76 Freie Arztwahl. Wahlrecht unter den zugelassenen Leistungserbringern.
→ Zum Originaldokument -
Deutscher Bundestag — Drucksache 12/8570 (1994): Zweiter Bericht des BMG zur Entwicklung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung. Begründung der Budgetierung nach dem Gesundheitsstrukturgesetz.
→ Zum Originaldokument (PDF) -
Monopolkommission — Zwölftes Hauptgutachten 1996/1997, Bundestagsdrucksache 13/11291 (1998). Analyse des Verteilungswettbewerbs im kollektiven Honorartopf und der Punktwertentwicklung.
→ Zum Originaldokument (PDF) -
HCHE — Himmel, Schneider: Ambulatory Care at the End of a Billing Period. Research Paper 14 (2017), Auswertung von TK-Abrechnungsdaten aus 2013 und 2014.
→ Zum Originaldokument (PDF) -
Techniker Krankenkasse / Forsa — Befragung zu Facharztterminen (2026). Wartezeiten gesetzlich Versicherter.
→ Zum Originaldokument -
Bundesgesetzgeber — GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom 24.07.2026, verkündet am 29.07.2026 (BGBl. 2026 I Nr. 228). Nichtamtliche Wiedergabe, die amtliche Fundstelle war nicht direkt abrufbar.
→ Zur Gesetzesfassung -
SGB V — § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, morbiditätsbedingte Gesamtvergütung. Enthält die Ausgleichszahlungen und den Abschlag für die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen sowie die Festsetzungsfrist für den Bewertungsausschuss zum 7. September 2026. Die Höhe des Abschlags nennt das Gesetz nicht.
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SGB V — § 87d Extrabudgetäre Vergütung in der ab 01.01.2027 geltenden Fassung. Nichtamtliche Wiedergabe: Die amtliche konsolidierte Fassung führt § 87d derzeit als weggefallen, die Neufassung tritt erst 2027 in Kraft.
→ Zur Gesetzesfassung -
KBV — Einnahmenorientiertes Leistungsangebot (2026). Modellrechnung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu künftig finanzierten Behandlungsfällen. Verbandsposition, kein neutraler Befund.
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GKV-Spitzenverband — Stellungnahme zum Referentenentwurf des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes (2026). Kassenposition zur Rücknahme extrabudgetärer Anreize.
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vzbv — Stellungnahme des Verbraucherzentrale Bundesverbands zum GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (2026). Verbraucherposition jenseits von Kassen- und Ärzteseite.
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CMS — Maryland Total Cost of Care Model. Programmseite der US-Gesundheitsbehörde zum Modell mit Krankenhaus-Globalbudgets und Gesamtkostenverantwortung.
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CMS — Maryland Total Cost of Care Model, erster Evaluationsbericht (2024) zu den Jahren 2019 bis 2022, unabhängig beauftragt.
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SGB V — § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung. Richtigkeitskontrolle, ausdrücklich kein Instrument der Mengenbegrenzung.
→ Zum Originaldokument
Zuletzt aktualisiert: September 2026